Der/die Unterfertigte möchte an der internationalen Sommerschule "Euromediterranea", in Bozen teilnehmen. Die Die Unterbringungskosten gehen zu Lasten der Stiftung.


Vor- und Zuname_____________________________________________________________________

Anschrift: ________________________________________________PLZ_______________________

Land ___________________Tel/Fax ________________ E-mail: ______________________________

Geburtsort und -datum_____________________________________Geschlecht: __________________

Studientitel:_________________________________________________________________________

Ausgeübte Tätigkeit:___________________________________________________________________

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Tag der Ankunft: ________________________ Tag der Abfahrt: ______________________________

Teilnahme in Vertretung von (Vereinigung oder Körperschaft, soweit es der Fall ist):

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Sprachkenntnisse:_____________________________________________________________________



Datum_________________
Unterschrift______________________________________




Anmerkungen :_____________________________________________________________

FONDAZIONE ALEXANDER LANGER STIFTUNG – Onlus
Fondata/Gegründet: 04.07.1999 – Riconosciuta/Anerkannt: 18.11.1999
Via Latemar Strasse 3, I - 30100 BOLZANO/BOZEN
Tel.+Fax. 0039 0471 977691 - E-Mail: langer.foudation@tin.it
Cod. Fisc. - St. Nr. 94069920216
Cassa Risparmio di Bolzano-Südtiroler Sparkasse, Conto/Konto Nr. 555000 (Abi 6045 - Cab 11613 - Swift CRBZIT2B)