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MODULO DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA ESTIVA INTERNAZIONALE
Nome e Cognome: ________________________________________________________________________________________
Indirizzo: __________________________________________Città/CAP _____________________________
Paese: __________________ Tel/Fax_______________________________
E-mail:__________________________________________________________________________________
Luogo e data di nascita_____________________________________________________________________
Titolo di studio:___________________________________________________________________________
Attività svolta _____________________________________________________________________________
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Giorno d’arrivo: _______________________________ Giorno di partenza: __________________________
Partecipa per conto dell’associazione/istituzione (eventuale):
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Lingue conosciute:__________________________________________________________________________
Data_________________ Firma________________________
Segnalazione di altri interessati:____________________________________________
FONDAZIONE ALEXANDER LANGER STIFTUNG – Onlus
Fondata/Gegründet: 04.07.1999 – Anerkannt/Riconosciuta dal Ministero per i beni culturali: 18.11.1999
Iscritta nel registro delle organizzazioni di volontariato della Provincia di Bolzano– Eingetragen in das Verzeichnis der ehrenamtlichen Organisationen des Landes Südtirol (Decreto n. 128/1.1 del 24.08.2000)
Via Latemar Strasse 3, I - 39100 BOLZANO/BOZEN
Tel.+Fax. +39 0471 977691 - E-Mail: langer.foundation@tin.it, www.alexanderlanger.org
Banca/Bank: Cassa di Risparmio di Bolzano - Südtiroler Sparkasse, Conto/Konto Nr. 555000 (Abi 6045 - Cab 11613)